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临近年底，网络上关于医保额度的话题又热了起来。
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中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任 王宗凡：门诊统筹实际是医保报销的政策，是给老百姓的承诺。在门诊看病时，如果在额度范围内，医保是按照报销政策给报销的，超过额度是不给报销的。不是每个人都必须报到额度，这不是个人的钱，是统筹的钱，所以也不存在清零，是一个共用的基金。
门诊统筹额度支付比例从50%起步
门诊统筹额度这个词对于很多人来说还不太熟悉。
此前，我国在职职工个人医保账户里的钱由两部分组成，个人缴纳的基本医疗保险费和单位缴纳的一部分。
2021年4月，国务院办公厅发布了建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见，提出改革职工医保个人账户，单位缴纳的那一部分全部计入统筹基金。门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步。
中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任 王宗凡：个人账户中单位缴费的部分不再计入个人账户，现在我们的个人账户里只有自己缴纳的2%。单位缴纳的钱用于门诊统筹。门诊统筹是给大家新提供的一个报销类型，相当于把原来个人账户的一部分钱变成共济资金，谁有需要谁来用。这真正实现了保险基金的互助共济、风险共担的目标。
统筹支付个人自付个人自费如何区分?
在医疗费用的支付过程中我们常常会听到医保统筹支付个人自付和个人自费，很多人都分不清楚它们之间的区别。为了让大家看病报销更加清楚明了，国家医保局近日专门对此作出了解读。
在看病就医的过程中医疗总费用等于医保统筹（基金）支付、个人自付、个人自费三部分相加。
医保统筹支付是指，属于医保目录范围内，按规定由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，即医保直接报销的部分，这部分不需要自己掏钱。医保目录范围也就是常说的医疗服务项目、药品、耗材三大目录。
职工医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大额支付。
城乡居民医保医疗费用统筹支付包含基本支付和大病支付。
使用医保统筹支付，需要达到医保统筹地区起付线标准。具体标准，根据参加的医保类型，以及医院级别的不同，所对应的标准均有所不同。
个人自付指在医保目录范围内，需要由患者负担的医疗费金额。这部分费用可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金等方式支付。
个人自费是指在医保范围外的药品、项目等，由参保人员全额支付。
门诊就医花不到统筹额度是不是亏了？
也有不少网友表示，既然有统筹额度，单位也给我缴纳了统筹基金，那我没有花到上限，我是不是就吃亏了呢？
中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任 王宗凡：首先医保基金是一个共用基金，不是个人账户。不生病时，是在给别人做贡献；等需要使用时，基金就能提供报销，来分散风险，所以我们不要有贪小便宜，觉得钱不花就亏了的想法，我觉得是理解上的一个很大误区。钱是公共的，需要时就去消费，不需要时就不要浪费，因为浪费可能会侵害别人的利益，甚至可能造成基金不必要的浪费，导致基金本身不可持续，出现赤字风险等，将会影响到所有人，包括你自己将来报销的待遇。
职工医保能共济报销比例吗？
国家医保局发布的数据显示，截至12月9日，全国所有省份已将职工医保共济范围由配偶、父母、子女扩大至配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
那么医保的统筹额度也就是大家通常理解的报销比例可以共济吗？
中国劳动和社会保障科学研究院医保研究室主任 王宗凡：个人账户的使用没有所谓共用报销水平、报销比例的说法。因为个人账户的钱主要用来发生医疗费用时用自己医保来报销的，如果剩下还有个人自付的部分，可以用家庭成员的个人账户支付个人自付的部分，所以报销政策按什么比例报销与参加的保险有关。如果参加职工医保就按职工医保的报销政策来报；如果参加居民医保就按居民的报销比例来报，所以这是两个不一样的概念。
2025年1月1日21时13分46秒
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评论列表（4条）
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